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保險公司核保標準
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總有很多人問,為什麼醫生說身體沒大問題,保險公司卻要加費?我不做體檢,保險公司怎麼知道我有沒有毛病呢,將來理賠會不會麻煩?有沒有哪家保險公司的核保寬鬆一點呢?等等……

什麼是核保

核保,英文 Underwriting,是指保險公司對被保險人的死亡率和發病率風險運用專業風險評估技術進行評估,並根據評估結果對被保險人的風險進行分級。簡而言之就是風險識別,風險評估和風險分級的過程。

核保師的很大一部分職責,是要確保風險體的同質同價:

1. 風險最小的優質體,一定會掙錢

2. 大部分風險在正常承受範圍內,部分可能虧欠,但是經過一定的核保選擇,總體還是會賺錢

3. 風險最大的不合格體,一定會賠錢

為什麼要進行核保

一、逆選擇和道德風險的控制

信息不對稱,劣幣驅逐良幣

身體不健康的人對保險的需求比身體健康的人對保險的需求要高

保險天生具有吸引劣幣(劣質體)的性質,身體好的人想不到買保險,身體不好的恨不得能多交點錢買個保險。所以,如果保險公司完全不把控的話,可以想像,吸納進來的都是不健康體,而健康的人群則認為自己生病概率小而遠離保險。所以,保險公司必須核保,否則,直接做慈善不就得了?

二、避免理賠經驗比預計理賠差

每個產品在定價的時候,對退保率、理賠率,都有一定的假設,是基於樣本量足夠大的基礎上做的測算,而核保就是對個體進行校驗。

三、理賠二核,從入口和出口對風險進行把控

二核就是指核保核賠,一個控制前端,一個把握後端,你們說保險公司嚴進寬出或者寬進嚴出,就是指這兩個。但是,現在的理賠真的是已經到了比較規範的地步,“保險公司會想盡一切辦法不賠” 這樣的結論真的不符合事實,事實甚至是,明知道有問題的但是沒有辦法在約定時間拿到證據的,也都只能賠了。

逆選擇和道德風險

一、逆選擇

是指有比一般投保人有更大的提早死亡/罹患疾病傾向的投保人(被保險人)試圖或繼續獲得生命/健康保險的情況。

二、道德風險

是指投保人(被保險人)為了獲得保險金或者為了支付較低廉的保費,而在投保申請中提供不實陳述(健康方面或財務方面)。這種隱瞞、欺騙行為稱為道德風險。

道德風險有時很難證實。說句實話,隨著信息的流通以及保險觀念的普及,逆選擇和道德風險是在日益增高的。

醫務核保/財務核保

一、醫務核保

對被保險人的健康信息收集並對健康狀況進行評估的過程。

二、財務核保

保險利益

投被保險人的經濟狀況

保額與收入能力的匹配

三、其他風險類型的核保

職業的核保

旅行和居住地的核保

運動和業餘愛好的核保

不可抗辯和棄權及禁止反言

投保人故意或因重大過失未履行前款規定的如實告知義務,足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的,保險人有權解除合同;

前款規定的保險合同,自保險人知道有解除事由之日起,超過三十日不行使而消滅,自合同成立之日起超過二年的保險人不得解除合同,發生保險事故的,保險人應當承擔賠償或給付保險金的責任;

保險體檢不能替代客戶如實告知(司法解釋三,也就是說,客戶不能以保險公司要求我體檢了而不如實告知)。

保險欺詐不受兩年不可抗辯期條款限制!

醫務核保要求

一、免體檢額的確定

考慮的因素包括:性別,年齡,渠道,團體人數及保費規模(團險),既往理賠經驗分析,業務規模,差異化的免體檢額度設置,同業水平等。

各家公司的免體檢額並不完全相同,也不是大公司額度就高小公司額度就低,都不一定的,和地區也有關係。通常來說,大城市額度更高,代理人渠道比網銷渠道高。

二、超過免體檢額但保額較低的保單核保要求

公司核保規則所設定的體檢項目

客戶近半年的體檢報告,團險客戶近一年的體檢報告

對於健康告知異常的客戶,索取健康問捲和醫療報告

財務核保要求

一、工薪階層客戶收入勞動能力的證明

薪資單或個人所得稅單

個人淨資產的證明

二、企業主客戶企業擁有情況及經營狀況的證明

企業營業執照

企業驗資報告

企業連續三年的審計報告

企業的債務相關資料

對於保險來說,你的身體狀況是一回事,財務狀況又是另外一回事,而且,這個不是看現在,而是看將來持續的能力,就是得證明你將來還有錢交保費。也正因為如此,保險公司通常會要求(年齡+交費期間≦60歲),就是讓大家在有經濟能力的時候(退休前)把保費都交完。對大保單來說,財務核保比醫務核保更關鍵。

最後,總結一下:保險醫學和核保醫學是相互關聯又不同的,保險醫學關注的是客戶的風險以及該風險可能對將來的理賠造成的影響,而臨床醫學關注的是疾病本身。




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